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1955
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Numéro de boîte
Code postal
Commune
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Afrique du Sud
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Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
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Bosnie-Herzégovine
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Cambodge
Cameroun
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Cap-Vert
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Chypre
Colombie
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Congo (Brazzaville)
Congo (Kinshasa)
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Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
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Finlande
France
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Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée-Bissau
Guinée équatoriale
Guyana
Guyane française
Géorgie
Géorgie du Sud et les Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong R.A.S., Chine
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
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Islande
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Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Libéria
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Luxembourg
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Macao R.A.S., Chine
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
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Mali
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Maroc
Martinique
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Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
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Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
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Pays-Bas caribéens
Philippines
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Polynésie française
Porto Rico
Portugal
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Royaume-Uni
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République centrafricaine
République dominicaine
République tchèque
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Saint-Barthélemy
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Svalbard et Île Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Sénégal
Tadjikistan
Tanzanie
Taïwan
Tchad
Terres australes françaises
Territoire britannique de l'océan Indien
Territoire palestinien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Aland
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard et MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Société
Numéro de téléphone fixe
Numéro de GSM
Adresse e-mail
*
Identification du sinistre
Identification de la personne ou du bien assuré
Veuillez identifier la personne ou le bien touché par le sinistre (par exemple : plaque d'immatriculation pour un véhicule, adresse pour une habitation, nom pour une personne...)
Numéro de police d'assurance
Date du sinistre
Jour
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2001
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1976
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1968
1967
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1927
1926
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1924
1923
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Heure du sinistre
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58
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Lieu du sinistre
Circonstances du sinistre
N'hésitez pas à nous fournir le plus de détails possibles afin de nous permettre de traiter au mieux votre dossier.
Informations sur le témoin
Une personne a-t-elle été témoin de l'accident ? Si oui, veuillez indiquer ses données de contact ci-dessous.
*
Oui
Non
Titre
- Aucun(e) -
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Rue
Numéro
Numéro de boîte
Code postal
Commune
Pays
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Birmanie
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo (Brazzaville)
Congo (Kinshasa)
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée-Bissau
Guinée équatoriale
Guyana
Guyane française
Géorgie
Géorgie du Sud et les Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong R.A.S., Chine
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Libéria
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Lybie
Macao R.A.S., Chine
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
République centrafricaine
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Sahara occidental
Saint-Barthélemy
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Svalbard et Île Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Sénégal
Tadjikistan
Tanzanie
Taïwan
Tchad
Terres australes françaises
Territoire britannique de l'océan Indien
Territoire palestinien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Aland
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard et MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Numéro de téléphone
Partie adverse
Existe-t-il une partie adverse ? Si oui, veuillez remplir les informations de contact.
*
Oui
Non
Titre
- Aucun(e) -
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Rue
Numéro
Numéro de boîte
Code postal
Commune
Pays
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Antilles néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Birmanie
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo (Brazzaville)
Congo (Kinshasa)
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
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Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée-Bissau
Guinée équatoriale
Guyana
Guyane française
Géorgie
Géorgie du Sud et les Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong R.A.S., Chine
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
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Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
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Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
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Laos
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Macao R.A.S., Chine
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
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Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
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Nigeria
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Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
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Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
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Qatar
Roumanie
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Rwanda
République centrafricaine
République dominicaine
République tchèque
Réunion
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Saint-Barthélemy
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
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Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
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