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Guyana
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Mozambique
Namibie
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Nicaragua
Niger
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Papouasie-Nouvelle-Guinée
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Pays-Bas caribéens
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Terres australes françaises
Territoire britannique de l'océan Indien
Territoire palestinien
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Tonga
Trinité-et-Tobago
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Turkménistan
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Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard et MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
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Lieu du sinistre
Veuillez indiquer ici l'adresse exacte du lieu du sinistre.
Circonstances du sinistre
N'hésitez pas à nous fournir le plus de détails possibles afin de nous permettre de traiter au mieux votre dossier.
Type de sinistre
*
Accident
Vol
Informations sur le conducteur
Les données du conducteur sont-elles identiques aux données de contact complétées en début de formulaire ? Si votre réponse est oui, vous pourrez passer directement à l'étape suivante. Si votre réponse est non, veuillez remplir les champs ci-dessous.
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Oui
Non
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Antilles néerlandaises
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Barbade
Belgique
Belize
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Bhoutan
Birmanie
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo (Brazzaville)
Congo (Kinshasa)
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
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Estonie
Fidji
Finlande
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Gabon
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Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée-Bissau
Guinée équatoriale
Guyana
Guyane française
Géorgie
Géorgie du Sud et les Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong R.A.S., Chine
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
Laos
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Lituanie
Luxembourg
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Macao R.A.S., Chine
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
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Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
République centrafricaine
République dominicaine
République tchèque
Réunion
Sahara occidental
Saint-Barthélemy
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin
Saint-Martin (partie française)
Saint-Pierre-et-Miquelon
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
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Svalbard et Île Jan Mayen
Swaziland
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Tadjikistan
Tanzanie
Taïwan
Tchad
Terres australes françaises
Territoire britannique de l'océan Indien
Territoire palestinien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
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Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Aland
Îles Caïmans
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard et MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Numéro de téléphone
Numéro de GSM
Informations sur le réparateur
Nom de la société
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Antilles néerlandaises
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Sao Tomé-et-Principe
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Swaziland
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Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Numéro de téléphone
Informations sur le véhicule
Votre véhicule est-il encore en état de circuler ?
- Aucun(e) -
Oui
Non
Description des dommages subis
Pouvez-vous déduire la TVA du véhicule sinistré ?
- Aucun(e) -
Oui, totalement
Oui, partiellement
Non
Si partiellement, veuillez indiquer le pourcentage
%
Informations sur le témoin
Une personne a-t-elle été témoin de l'accident ? Si oui, veuillez indiquer ses données de contact ci-dessous.
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Non
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Antilles néerlandaises
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Saint-Martin (partie française)
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